얼마 전 4세대 실손보험 판매가 종료되고 5세대 상품을 팔고 있음

5세대 상품을 만들 당시 정부,손보사,금융 당국은 보험료 부담을 낮추는 대신, 과잉 진료를 억제하고 꼭 필요한 필수·중증 치료 중심으로 기존과 같이 두텁게 보장한다는 취지로 만듦

물론 무분별한 과잉진료 때문에 실손 재정이 박살 나고 보험료가 비싸지니까 이 부분은 제도 개편이 필수적이었다 생각함

다만, 문제는 꼭 필요한 필수·중증 치료를 확실하게 보장한다 라는 취지와 달리 약관 해석에 따라, 문제가 생길 수 있음

4세대 비급여 본인부담률은 30% 

5세대 비급여 본인부담률은 중증과 비 중증으로 나눠 중증은 기존과 같이 30% / 비 중증은 50%

손보사 약관 및 금감원에 공시 되어 있는 표준 약관을 보면 중증과 비 중증을 나누는 기준은 산정특례 대상자가 아닌 산정특례질환으로 명시되어 있다

헛점이 여기서 발생함

병원에서 산정특례 '대상자'는 기간 지나면 별도의 산정특례 코드가 사라지고 일반 코드로 바뀌고 청구 금액 구조가 달라짐

약관에는 분명 '대상자'가 아니라 '질환' 자체를 명시해 놨음에도 불구하고 막상 산정특례 질환으로 검사 받고 청구할 때 이걸 중증인지 비 중증으로 처리해야 할지 현장에서 의문이 생길 수밖에 없는 구조임

이에 관해 손보사 및 금감원에 해석을 요청했으나 손보사는 모른다, 금감원은 검토가 필요하다며 정확한 답변을 못하고 있음

본인들이 만든 표준 약관이자 국가 정책형 상품인데 해석을 못 하고 있는 현실임